宝应县卫健委：建立“三位一体”模式 打造“健康管家”服务

近日，江苏省卫生健康委员会公布了“2022年家庭医生服务模式创新单位和星级家庭医生工作室名单”。其中，宝应县卫健委被评为“省家庭医生签约服务创新单位”，3个家医工作室被评为“省星级家庭医生工作室”。

2022年，宝应县卫健委通过优化服务流程，逐步建立医防融合签约服务机制，进一步优化“首席家医”机制，试点建立县、镇、村“三位一体”签约慢病患者管理模式，打造“健康管家”服务，稳步推进全县慢病患者签约服务新模式。全年累计签约27.6万人，签约率40.46%，签约服务满意率86%，居民健康获得感、满意度持续攀升。

优化“首席家医”，明确服务团队职能

分级管理，创新“首席家医”机制。聘请“县级首席家医”，负责指导全县家庭医生签约居民管理，开展针对性慢病诊疗和管理指导。选聘“镇级首席家医”，负责指导本镇健康服务团队对签约慢病患者开展慢病管理。优化结构，遴选“优质高效”团队。遴选业务能力强、统筹能力优、综合素质高的人员担任团队长；选择能够上下联动，交流沟通能力强的人员担任家医助理，帮助家医完成相关保障工作；选择能够及时、方便联系地方群众的村干部等人员担任网格长。同时制定工作制度，明确分工、职责等，加强合作，形成合力。建章立制，严格“惩戒激励”管理。建立工作考核机制，考核结果与技术岗位聘用、评先评优、县级名医评审、专家工作室申报等工作挂钩。同时，建立工作激励机制，通过调整绩效奖金，进一步激发首席家医工作热情和动力。

全年，首诊签约6.01万人，签约率21.75%；慢病等重点人群签约24.24万人，签约率87.83%，签约群体明显扩大。

成立“管理中心”，提升慢病管理效能

成立慢病管理中心。县人民医院成立县级慢病管理中心，各镇卫生院（社区卫生服务中心）成立镇级慢病管理中心，明确职责、分工，保证家医签约服务工作管理有序、服务高效、运转协调。设立慢病服务窗口。设立“慢病管理服务台”、签约居民挂号窗口，设置“家医服务热线电话”，开通“绿色通道”，多形式为签约居民提供针对性健康咨询服务。建立纵向协作通道。加强家庭医生团队与扬大附院、县人民医院等医联体单位协作，预留一定比例专家号、床位等资源，拓宽上转渠道。

全年，遴选5个慢病种开展签约筛查，累计700966人；管理签约中危慢病患者4571人；上转高危签约慢病患者233人，下转康复期签约慢病患者231人。开展基层慢病管理业务培训51场次，安排会诊人次、教学查房302人次，健康讲座及义诊166场次，受益8100余人次，“三位一体”成效显著。

严格“规范规程”，实施全程闭环管理

规范慢病SOP管理。建立“SOP”规范化操作规程，建立“筛查—登记—分类—管理—随访”机制。严格分级精准管理。严格制定慢性病分级标准，按照危险程度分为正常、中危、高危3级，针对性开展健康管理。强化全程闭环管理。以首诊签约服务形式开展基本医疗和个性化健康管理，实施健康调查、健康监测、健康评估、健康干预等闭环健康管理。加强全专结合医防融合。加强全科和专科医生的协作，促进基层医防融合，增强签约服务的连续性、协同性和综合性。

强化“多维保障”，确保服务做细做实

加强技术支撑。建立县镇村三级签约慢病患者管理网络，组建管理微信群，确保上下信息联络畅通。创新KPI考核。建立关键绩效指标（KPI）考核机制，围绕签、约、履、管、续全过程，突出“数量”“质量”“效果”“满意度”四个维度，紧扣“续签率”“复诊率”“随访率”等关键指标，进一步明确目标考核导向，指导家庭医生做实做细签约工作。落实经费保障。县人民医院安排20万元专项资金用于对4个首席家庭医生团队考核，各镇安排一定比例经费用于签约慢病患者筛查、分级管理奖励，保障项目有效推进。强化政策宣传。统一印制“建立县镇村三位一体管理模式，打造分级慢病签约服务新样板”宣传折页1万份；基层医疗卫生单位公示首席家庭医生基本信息、公示24小时联系号码，让签约居民知政策，选医生。

2022年，签约居民续签率较2021年提高6.14%，基层首诊率较2021年提高4.2%，核心指标不断提高。